【摘要】經濟學者對健康投資的經濟效應研究存有分歧，大量研究肯定健康投資的經濟增長正效應，部分研究發現高收入國家健康投資收益甚微或存在負效應，健康投資對人口規模的影響不確定。文章歸納健康投資對經濟增長的影響途徑和當前研究的特點，提出健康投資的籌資渠道差異可為已有分歧提供一種合理解釋。發達國家可通過提高健康投資效率減少或規避健康投資對經濟的不利影響，發展中國家應增加健康投資以促進經濟增長。
【關鍵詞】健康投資 健康人力資本 經濟增長
【中圖分類號】F014 【文獻標識碼】A
長期以來，健康問題一直是醫學研究的重點。經濟學家很早意識到國民健康對一國經濟和國民財富的重要意義。威廉·配第在1691年《獻給英明人士》中研究工人勞動的經濟價值時將人視為資產，認為保障工人的醫療費用能產生良好的經濟收益。隨著福利經濟學和測量技術的發展，健康人力資本投資（簡稱健康投資）與經濟增長的研究逐漸成為宏觀經濟學研究的熱點問題。
經濟增長理論中的健康投資
從人力資本角度而言，健康投資即對提高或維持健康人力資本水平的投入，廣義上包括一切對健康人力資本及其與之相關的投資，狹義上僅指醫療衛生和營養攝入等投入。Fisher在1909年估算美國1900年的健康資本存量遠超過其他形式的資本數量，他所提出的“國民健康是國家財富”的觀點引起眾多經濟學者和政治家的關注。Schultz定義的人力資本是包括教育、健康以及移民等對人的投資所形成的資本，因此人的“質”和“量”是形成世界各國經濟產出差異的主要因素。隨后，Mushkin認為教育人力資本和健康人力資本是人力資本的主要部分，強調健康人力資本的投資視角。
隨著人力資本理論的發展，經濟學者開始關注健康人力資本這一生產要素，并以此為切入點研究經濟增長、收入分配和貧困等一系列經濟問題。隨著20世紀90年代統計方法和測量技術的進步，健康人力資本逐漸受到更多經濟學者重視，在OLG模型或內生增長模型中納入健康要素，與其他生產要素同進入生產函數，或者與消費共同組成代表性消費者的效用函數，以分析健康人力資本差異對經濟增長、個人最優選擇的影響，量化研究健康人力資本和健康投資對收入差距、貧困和經濟增長績效的效應。
在經濟增長理論中，健康既是消費性產品，也是投資性產品：作為消費品，健康水平的提高可延長居民的預期壽命、改善勞動者的精神狀態和效用水平；作為投資品，健康人力資本和健康投資的增加，可提高勞動者的勞動質量，提高教育人力資本的投資收益，激勵人們投資教育人力資本從而間接刺激經濟增長。因此，個人會有意識地通過提高營養攝入、改善飲食結構和保健預防來投資健康。健康人力資本作為勞動生產要素，與教育人力資本共同決定勞動者的勞動效率和勞動供給時間，兩者與物質資本和技術進步共同決定著一國經濟增長。
健康投資影響經濟增長的渠道
健康投資水平是決定健康人力資本存量的關鍵因素，已有研究從五種渠道肯定健康投資對國家經濟增長產生影響：
第一，良好的健康狀況能確保勞動者的體力與精神狀態處于較好水平，從而決定勞動者的生產效率。
第二，健康水平較好的勞動者能保障勞動供給時間，健康狀況不佳的勞動者難以進入勞動力市場，或獲得穩定的、高收入的工作機會較少，微觀層面上將影響家庭收入，宏觀層面上將影響長期經濟增長。
第三，健康投資影響人口規模與結構，醫療衛生狀況的改善將改變國家或地區的死亡率水平和長期生育率，從而改變國家人口數量和適齡勞動力與非勞動力的比例。
第四，健康狀況良好的居民的受教育機會、接受正規教育的程度和教育收益均較高，因此，健康投資水平能影響教育投資水平和一國的經濟增長方式。
第五，生命周期中的消費抉擇很大程度上受個人健康水平的影響，健康狀況較好的個人可能獲得更長壽命，從而傾向于為退休儲蓄或投資更多物質資本，因此健康投資間接影響經濟中的投資水平。健康通過影響勞動生產率、勞動力供給、人口、教育人力資本和儲蓄等決定經濟產出的重要因素，直接或間接地對一國的經濟增長產生短期或長期影響。
綜上所述，健康人力資本及健康投資水平是國家經濟增長水平的重要決定因素。
健康投資與經濟增長研究的新進展
20世紀90年代之前，經濟學者對健康的研究集中于醫療市場研究，即根據醫療市場的不確定性和醫患信息不對稱研究醫療服務供需、醫療市場監管、醫療資源不平等和醫療政策等。隨著內生增長理論的提出，經濟學者將健康人力資本看做經濟內生的生產要素討論其對經濟增長的效應，研究呈現以下四個特點：
第一，經驗研究以二戰后的跨國數據為主，大量研究結論肯定健康人力資本可以解釋各國經濟增長差異，健康投資能顯著促進經濟產出增加。
二戰后，經濟復蘇中的世界各國致力于改善國民健康狀況，大量研究正是基于這一時期的數據展開。Barro認為，對國外新技術的學習依賴于國家的人力資本稟賦，經濟起飛階段的初始教育和健康人力資本水平與國家的長期經濟增長存在顯著正效應。他以預期壽命衡量一國初始健康人力資本水平，采用3SLS對100個國家1960～1990年的面板數據進行回歸，結果顯示，初始健康人力資本水平提高40%將促使經濟增長率年增速提高1.4個百分點①，而生育率提高會顯著降低經濟增長率。在他看來，經濟發展過程中生育率會逐漸降低，而健康人力資本水平的提高將提高預期壽命，從而對經濟增長產生重大的積極效應，隨后的經驗研究也支持該結論。Bloom對PWT數據庫中1970～1990年的跨國面板數據進行NL2SLS估計，實證結果顯示，假定物質資本和勞動投入固定不變時，預期壽命每增加一年將會為經濟產出帶來4%的增長②。Weil進一步研究健康人力資本對經濟增長和收入差距的影響，他通過估計微觀層面健康人力資本的產出效應構架健康人力資本投資收益的宏觀近似估計值，認為各國健康水平的差異在最大程度上解釋了生產效率差異。實證表明，健康人力資本差異可解釋勞均收入對數跨國差異的22.6%，而這種差異的消除將降低世界各國收入差距的36.6%③。
第二，除一般經濟變量外，健康投資從國家制度角度影響一國經濟的增長速度和增長路徑。
以Acemoglu為代表的經濟學家考察了64個前殖民地國家在殖民時期的衛生狀況、居民健康水平、殖民政策等相關歷史數據以及現代經濟發展歷程，他們認為前殖民地國家的健康衛生狀況決定殖民國家對其實施的殖民政策，從而很大程度上影響這些國家獨立后的制度和機構設立，由此導致各前殖民地國家人均收入上的差異。他們通過比較美國、澳大利亞與東南亞等國被殖民歷史數據，發現殖民國家對衛生環境較好的殖民地采取設立常駐殖民機構、移民等長期性殖民政策，這些政策為前殖民地國家獨立后的制度建設產生積極效應，而對疾病環境惡劣的殖民地往往采取破壞性掠奪的殖民政策，短視的殖民行為無疑對前殖民地國家獨立后的經濟發展產生消極影響。對歷史數據的回歸發現，殖民政策對前殖民地國家獨立后的人均產出影響高達54%④，健康衛生條件影響前殖民地國家獨立后的制度發展路徑，從而很大程度上決定了這些國家的經濟增長路徑。
第三，對發達國家的經驗研究認為，健康人力資本及健康投資對經濟產出不存在長期效應，甚至可能具有負效應。
Knowles和Owen在Solow-Swan模型中引入健康人力資本，OECD組織22個成員國1960～1985年的數據回歸結果表明，預期壽命增加對人均收入水平的貢獻甚微。為研究不同收入水平下健康影響經濟的路徑和程度，Bhargava（2001）根據PWT數據和1998年WHO數據采用靜態隨機效應模型分析了1965～1990年不同收入水平國家的健康投資對經濟增長的影響，回歸結果表明健康投資的經濟產出效應在高收入和低收入國家不盡相同：一方面，15至60歲成人存活率變動對低收入國家的經濟增長率影響非常顯著，在最貧苦國家成人存活率變動一個百分點，經濟增長率將獲得0.05的增加，與這些國家GDP中投資所占比例每增長1%僅能帶來GDP增長率上升0.014%相比，該相對影響程度很明顯；另一方面，在高收入國家健康對經濟增長的影響為零⑤。Ashraf基于數值模擬技術的研究發現，健康改善對GDP的長期效應甚微，人口大量增加降低人均GDP的增長速度，發展中國家流行疾病的控制對GDP的影響很小，他們建議各國對健康人力資本的投資應以人道主義為目的而非經濟利益。
第四，低收入國家健康投資提高國民人口質量的同時可能改變人口規模和人口結構，對經濟增長的效應不確定。
低收入國家健康投資的經濟產出效應顯著，但公共衛生環境改善對人口規模影響并不確定。人口規模是已有人口和自然增長人口（死亡人口與出生人口之差）的總和。一方面，伴隨著公共衛生環境的改善，流行疾病的消除無疑提高了已有人口的健康福利，同時降低了自然增長人口的一端—死亡人口。成人死亡率的下降使人口規模擴大，這在確保勞動供給和增加人力資本投資總收益的同時也會增加中老年人口比例，引發人口老齡化等社會問題。另一方面，流行疾病的消除對自然增長人口的另一端—生育率產生影響，經濟學者關于衛生環境改善對生育率的效應看法不一。Kalemli-Ozcan根據非洲1985～2000年的國別和區域性數據進行OLS和工具變量法估計，結果均表明HIV/AIDS疾病的流行提高了當地生育率。然而，A.Lucas卻認為斯里蘭卡根治瘧疾提高了當地的生育率。這種結論產生分歧的關鍵在于所觀測的流行疾病根治的難易程度，治療難度大或成本過高的疾病更容易導致絕望情緒，從而降低生育意愿，反之，治療成本低的流行疾病若得以控制，將提高生育率。
總體而言，健康投資用于改善公共衛生環境能有效降低成人死亡率和提高新增人口存活率，更快的人口增長將消耗大量新增生產性資源，從而抵消健康投資對經濟增長的直接正效應，但長期來看將導致凈人口再生產率下降。
思考與政策啟示
經濟學者的大量研究成果基本上肯定健康人力資本經濟效應的存在性，但對于這種效應的性質目前尚存在分歧，而健康投資渠道的差異很可能是導致研究結論分歧的原因之一。
依據籌資渠道的不同，健康投資可分為來自私人部門的健康投資（簡稱“私人健康投資”）和來自公共部門的健康投資（簡稱“公共健康投資”）。私人健康投資包括私人可控制的飲食營養攝入、自費醫療成本、預防保健支出以及其他增加健康人力資本存量的私人支付部分；公共健康投資包括公共醫療衛生資源的供給和完善、公共衛生環境的改善和維護、醫療工作者的勞務報酬以及居民的醫療補貼等增加健康人力資本存量的公共部門支出部分，廣義上還包括政府為私人醫療和健康投資所提供的基礎設施服務等。因此，個人醫療支出、營養攝入、患病就醫情況、居住飲食衛生等可用來衡量私人健康投資水平，而公共醫療衛生支出、醫療設施可及性、醫療需求滿足度以及水電和道路等基礎設施情況可用來衡量公共健康投資水平，兩種健康投資共同組成健康總投資水平。
從經濟學原理而言，健康人力資本能提高人力資本存量而促進經濟增長，同時健康影響私人福利水平而納入效用函數，形成最終產品部門和健康部門的資源分配問題。根據已有研究成果，私人健康投資具有持續遞增的特性，在私人健康投資與私人物質投資此消彼長的關系中，私人健康投資過多可能擠占物質資本積累，物質資本投資減少將給經濟產出帶來負效應，當這種負效應大于健康投資對經濟產出的正效應時，持續增加的健康投資將會阻礙經濟增長。由此可見，國民健康水平與經濟績效之間存在相機抉擇問題：一方面，與教育、物質資本和技術進步相同，健康也是經濟增長的決定因素之一，國民健康人力資本水平的提高是經濟可持續、穩定增長的重要條件；另一方面，健康人力資本的生產過程需要投入勞動時間和部分稀缺經濟資源，可能影響經濟產出水平及其增長速度。
已有經驗研究結論上的分歧可能是不同收入水平國家的不同經濟階段私人和公共健康投資的產出效率存在差異所致，實證分析中以任一種健康投資代替健康總投資所得結論，無法準確衡量健康投資的經濟產出效應。由于公共和私人健康投資的特性不同，高收入國家可通過提高健康部門生產績效，以減少高額健康支出對經濟增長的負效應，而中低收入國家應增加公共健康支出的絕對水平和相對水平，以提高國民健康水平和人均收入增長的雙重紅利。我國目前已步入中等收入國家之列，公共衛生支出水平處于同等收入國家中下等水平，在醫療體制改革中逐步增加公共衛生支出的同時，提高公共衛生支出的宏觀效率必將提高我國人口質量，推動我國經濟實現長期穩定、可持續的發展。
（作者為武漢大學政治與公共管理學院公共事業管理系講師、武漢大學政治與公共管理學院公共管理博士后；本文系中國博士后面上基金資助項目研究成果，項目編號：2012M511241）
【注釋】
①Robert J. Barro:"Health and Economic Growth", Paper Presented at the "Senior Policy Seminar on Health, Human Capital and Econnomic Growth: Theory, Evidence and Polcies.", Pan American Health Organization and Inter-American Development Bank，Washington, DC. 1996.
②Bloom, David E., Canning, David and Sevilla, Jaypee: "The Effect of Health on Economic Growth: Theory and Evidence", NBER Working Paper, 2001, p8587.
③David N. Weil:"Accounting for the Effect of Health on Economic Growth", Quarterly Journal of Economics, 2001, Vol .122 (3), pp1265～1306.
④Acemoglu, Daron, Johnson, Simon, and Robinson, James:" The Colonial Origins of Comparative Development: An Empirical Investigatione", The American Economic Review, 2001, Vol. 91, No. 5, pp1369～1401.
⑤Bhargava, A., Jamison, D.T., Lau, L.J. and Murray, C.J.L.:"Modeling the Effects of Health on Economic Growth", Journal of Health Economics, Vol .20(3), 2001, pp423～440.
責編 /于巖（實習）
