近年來，隨著城市間人口流動性加強，加快推進醫保異地就醫直接結算的呼聲反映強烈，國家政策層面，不斷強化推進路徑，走出了由省內異地就醫即時結算實現了全國異地就醫即時聯網結算的政策軌跡。都江堰市作為全國風景名勝區，境內旅游資源富集，擁有“三遺”、5A級旅游景區等殊榮，全市森林覆蓋率60%，年均氣溫15.2攝氏度，立足資源稟賦，吸引著來自全國各地的游客觀光游覽，全年接待游客約2488萬人次。

都江堰市由于特殊的地貌特征，與阿壩州、汶川縣接壤，在我市長期居住的異地人口約10萬余人，針對這一龐大群體的醫療需求，我市自2014年10月起正式實施省內異地就醫即時結算，2017年2月至今，我市共有58家定點醫療機構先后開通全國異地就醫即時聯網結算業務，機構覆蓋率達到100%。

都江堰市異地就醫結算全覆蓋工作的扎實推進，受到了全國政協視察團、人社部、四川省、成都市相關部委、領導的肯定和廣大城鄉居民的好評，為助推我市落實“兩個率先”，打造國際化營商環境提供強有力的醫療保障支撐。

一、創新管理機制，踐行制度實施“先行者”

（一）強化組織領導，搭建工作總體部署和督導經辦工作架構，將異地就醫住院結算工作納入重點工作，固化工作任務，嚴格時間節點，確定工作職責，扎實落實推進，真正實現“讓數據多跑路，群眾少跑路”的民生工作目標。

（二）強化制度保障，在成都市率先制訂了《都江堰市異地就醫聯網結算定點醫療機構管理辦法（試行）》，并將異地就醫管理納入《都江堰市醫療保險定點醫療機構考核辦法》，年度考核結果將與醫院等級評定、周轉金申請以及醫療費總額控制預決算掛鉤，進一步加強異地就醫服務管理，規范定點醫療機構服務行為。

二、拓寬經辦格局，率先實現“全覆蓋”

（一）率先實現住院刷卡全覆蓋。對全市具有住院業務的定點醫療機構開展異地就醫聯網結算工作動員會，鼓勵申請開通跨省異地就醫及時結算業務。我市共有58家定點醫療機構先后開通，并簽訂《成都市基本醫療保險定點醫療機構異地就醫聯網結算服務協議》，覆蓋率100%，在全省率先實現了異地就醫即時結算機構全覆蓋。

（二）逐步擴展門診刷卡范圍。2018年8月，首先對我市 5家定點零售藥店開通了異地門診刷卡結算業務，為進一步深化異地門診刷卡工作，保障我市異地參保群眾就近就地使用個人帳戶，擬于2019年門診、藥店開通異地刷卡結算業務達60家以上。同時，在管理服務方面，制訂了《都江堰市基本醫療保險定點醫藥機構異地門診刷卡結算評估暫行辦法》，確保異地門診刷卡規范有序，實現了我市異地住院直接結算與門診刷卡并行的全方位醫療保障服務模式。

三、搭建保障平臺，做好就醫需求“排頭兵”

自開通跨省異地就醫即時結算業務以來，針對系統設置、網絡安裝、經辦規程等方面，與省、成都市進行有效對接，多次邀請專業人員至我市進行信息數據測試，確保信息系統運行平穩、快速，有效保障異地參保群眾住院即時刷卡結算，近兩年，我市異地就醫結算人次不斷增加，工作成效顯著。2017年2月—2019年3月，省內異地就醫共結算27969人次，住院總費用17457.33萬元，醫保基金支付12044.22萬元；跨省異地就醫共結算684人次，住院總費用468.49萬元，醫保基金支付331.53萬元，異地就醫人次、結算費用位列全省前列。

四、探索監管路徑，構筑基金使用“防護欄”

（一）創新信息化監管。在智能網審、手工審核、專家評審三級審核模式并行的監管手段基礎上，依托成都市醫療保險信息服務中心大數據篩查，通過建立紅黃預警系統，在海量數據中抽取醫保監控指標，強化監管力度，將醫療機構每月異地就醫數據納入預警系統，對定點醫療機構的醫療結算數據的監控分析進行預警評估，有效提高管理效率，真正做到事前監控，事中預警，事后評估；同時建立藥店監控平臺，將全市藥店納入實時監控。

（二）擴大審核模式。自2018年起將異地就醫監管和審核工作納入常態工作進行管理，對異地就醫聯網結算量較大的定點醫療機構作為重點監管對象，對11家醫療機構進行了專項評審，共抽取病歷127份，經評審，主要存在用藥、檢查不合理等問題，按照《服務協議》規定，要求醫療機構立即整改，并追回違規金額7.08萬元，扣罰違約金7.62萬元，有效維護醫保基金安全。

（三）啟動跨區域聯動監管。以都汶區域協同發展為契機，著力深化都汶兩地異地就醫緊密型協同監管，共同落實醫保基金監管責任，簽定了《都江堰市汶川縣兩地醫保協同監管異地就醫合作協議》，制訂《稽核計劃》，對我市開展有異地就醫聯網結算業務且結算量較高的8家定點醫療機構開展2018年度異地就醫專項檢查工作，檢查累計追回違規費用3.45萬元，扣罰違約金7.34萬元。

（作者單位：都江堰市醫療保障局）