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嚴防醫保基金“跑冒滴漏”(人民時評)

堅持抓早抓小、從嚴監管,全鏈條防止醫保基金“跑冒滴漏”,才能化被動為主動

 

門診統籌政策落地后,越來越多符合條件的醫保定點藥店被納入門診保障范圍。這為參保人提供了更多便利,也客觀上增加了醫保基金使用的風險點。

不久前,醫保部門在基金監管工作中發現,一心堂藥業集團股份有限公司旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、藥品購銷存記錄不匹配等問題。有關部門對企業有關負責人進行了約談,并給予相應處理處罰。這并非個案。近年來,定點藥店違法違規使用醫保基金的情況時有發生,要認真研判形勢,制定有效對策。

和定點醫療機構相比,當前醫保定點藥店涉及的違規資金規模要小一些。但歷史經驗告訴我們,千里之堤,潰于蟻穴。堅持抓早抓小、從嚴監管,全鏈條防止醫保基金“跑冒滴漏”,才能化被動為主動,守住醫保基金安全底線。

醫保定點藥店量大面廣,這對醫保基金的監管效率和精度提出了新要求。數據顯示,截至2023年8月底,全國定點醫藥機構達107.8萬家,其中定點零售藥店為48.4萬家。這些藥店的訂單大多是小額支付,較為零散,審核單據量巨大。用好大數據等技術手段,有利于擴大監管覆蓋面、消除監管死角和盲區。目前國家醫保局已經構建了“重點藥品監測”“虛假購藥”“非法倒賣醫保藥品”等大數據模型,精準篩查各類可疑線索并下發各地核查。一些地方的醫保部門也已有針對性地開發出數據篩查模型,能更精準高效地鎖定問題。例如內蒙古推進定點零售藥店進銷存“一庫化”管理和“追溯碼”應用,構建門診、住院、購藥多個維度的大數據模型分析,進一步明確事前、事中、事后審核規則,及時攔截違法違規行為。不斷創新監管方式,提升監管效率,讓違法違規行為無所遁形,就能形成強大的震懾效應。

強化醫保基金監管,要抓住重點環節。醫師和藥師既是醫藥服務的提供者,也是醫藥服務消費的主導者。將監管關口前移,從醫藥機構延伸至醫務人員、藥店負責人,能更有效地防止醫保基金的不合理使用。2023年10月,國家醫保局發布征求意見稿,擬將定點醫藥機構的相關人員納入醫保監管對象,違反服務協議的相關責任人員將被取消醫保結算資格,其開出的處方將沒有辦法進行醫保報銷,需要患者自費。延長監管鏈條,“管好醫務人員手里那支筆”,無疑抓住了關鍵環節,有助于遏制一些人對醫保基金的非分之想。

維護醫保基金安全,要秉持系統思維,構筑全流程、全領域、全鏈條的監管防線,避免任何一個環節出現紕漏。一方面,要推進專項整治常態化,通過飛行檢查、約談警示等方式,促使定點醫藥機構不斷完善內部管理制度。另一方面,可以將專項整治工作與信用管理等制度結合起來,進一步強化社會監督,形成治理合力。比如,安徽合肥出臺相關實施細則,對定點醫藥機構、藥品耗材集中采購參與企業、醫藥從業人員、參保人員4類主體的信用管理進行規范,并拓展信用評價結果運用,營造出“人人參與基金監管、共同守護基金安全”的良好氛圍。

醫保基金的安全運行,事關每一個參保人的切身利益。近年來,醫保基金使用的生態環境得到了較大改善,“明目張膽”的騙保行為得到有效遏制,但防止“跑冒滴漏”等任務依然艱巨。根據形勢發展,聚焦重點難點,進一步扎緊制度籬笆,健全長效機制,定能更好守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

[責任編輯:潘旺旺]
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