【編者按】人口老齡化是全球性的重大挑戰。當前，我國已經步入深度老齡化社會，根據《銀發經濟藍皮書:中國銀發經濟發展報告(2024)》預測，2030年前后我國將進入“超級老齡化社會”。人口老齡化不斷加深導致人口勞動供養率持續提高，醫療衛生費用支出和醫保費用支出均呈上漲趨勢，在世界范圍內，醫療和財政體系的改革成為應對這一挑戰的關鍵舉措。本專題分別從我國實踐和日本經驗出發，聚焦我國醫保支付方式改革的歷程與趨勢，介紹日本應對超級老齡化的醫療與財政改革經驗，旨在從國內和國際視角探討老齡化背景下如何提升醫療與財政資源的配置質效，以期為相關領域的研究和政策制定提供有益的參考借鑒。

鄭秉文：我國醫保支付方式改革：現狀、挑戰與趨勢

胡澎：直面超級老齡化：日本醫療與財政體系改革及啟示

【摘要】當前，我國已基本實現DRG/DIP付費統籌地區全覆蓋，在規范醫療機構管理、優化醫療資源配置、降低群眾就醫費用時間成本、提高醫保基金使用質效和可持續性等方面發揮了積極作用。但醫保支付改革的專業性強、復雜度高，深化改革、提質增效還面臨多重挑戰。基于對醫保支付方式改革的歷程和現狀、趨勢和意義的全面論述，本文對我國推進DRG/DIP付費進程中存在的問題和挑戰進行深入分析，并在借鑒國外實施DRG經驗教訓基礎上，對完善和提高DRG/DIP質效提出政策建議。

【關鍵詞】醫保支付方式 DRG付費 DIP付費 “三醫”聯動改革 【中圖分類號】F842.684 【文獻標識碼】A

2024年7月，黨的二十屆三中全會審議通過的《中共中央關于進一步全面深化改革、推進中國式現代化的決定》強調：“深化醫保支付方式改革”。醫保支付方式是醫療保障制度體系的核心機制之一。實施醫保支付方式改革，是黨中央國務院對深化醫療保障制度改革作出的重要決策部署，也是推動“三醫”聯動改革（醫療、醫保、醫藥聯動改革）協同發展的必然要求。自1999年1月正式實施社會醫療保險制度以來，我國的醫保支付方式經歷了從“后付制”向“預付制”轉變的過程。2019年以來先后啟動了住院費用按疾病診斷相關分組付費（Diagnosis Related Groups，DRG）和按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）為主的改革，逐漸替代按服務項目付費的傳統支付方式。2024年，DRG/DIP醫保支付方式改革三年行動計劃順利收官，全國所有統籌地區基本實現DRG/DIP的全覆蓋。

目前，以DRG/DIP為主的多元復合式醫保支付制度基本形成，在優化醫療資源配置、降低群眾就醫負擔、提高醫保基金使用質效和可持續性等方面發揮了積極作用。例如，2024年全國基本醫保基金總收入3.48萬億元，同比增長4.4%，基金總支出2.97萬億元，同比增長5.5%，支出過快增長勢頭有所遏制，全年統籌基金當期結余0.47萬億元，歷年累計結存3.87萬億元，醫保基金管理質效明顯提升。同時，全國基本醫保門診結算達67億人次，同比增長19%。回顧2018年至2024年，基本醫保基金總收入19.9萬億元，支出16.56萬億元；統籌基金累計結存3.87萬億元，為全體人民生命健康提供了有利保障。

2024年，針對近期以來反映的臨床訴求，國家醫保局在廣泛聽取醫療機構意見基礎上，為最大限度地體現醫保與醫療“相向而行、協同前行”的改革理念和價值導向，發布了《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》，重點對13個學科以及聯合手術和復合手術問題進行了優化完善，要求各統籌地區的數據工作組在2025年3月底之前投入實際運作。在醫保支付方式DRG/DIP改革升級的重要節點，對我國支付方式改革的現狀和存在的問題進行系統梳理，借鑒國際上DRG支付方式改革最新做法，回應群眾的社會關切，讓支付方式更加貼近臨床實際，探討改革中面臨的挑戰及應對策略，對于持續深化醫保支付方式改革有重要意義。

從四大驅動因素看醫保支付方式改革的大勢所趨

從全球范圍看，在過去半個多世紀里，醫療衛生費用支出和醫保費用支出均呈上漲趨勢。根據世界衛生組織和世界銀行的數據，2000年全球醫療衛生支出的GDP占比為8.62%，2021年提高到10.36%；同期人均支出從475美元提高到1260美元，政府財政性人均醫療保健衛生支出從273美元增加到793美元。

我國衛生總費用和醫保支出規模同樣呈現出不斷上漲的趨勢，尤其醫保支出規模增長十分明顯。2009年我國衛生總費用支出17542億元，占當年GDP33.5萬億元的5.2%，2023年增加到90576億元，占GDP比例提高到7%。2009年至2023年，我國衛生總費用和人均衛生費用年均增長率均超過12%，明顯高于同期GDP增速。由于我國醫保制度建立較晚，醫保支出增長更加明顯：2009年我國醫保制度（含職工醫保和居民醫保，下同）支出2797億元，僅占GDP的0.8%，2023年醫保支出高達2.82萬億，占GDP比重陡然提高到2.2%。

衛生總費用和醫保支出不斷提高的原因是綜合性的，其中最主要的驅動因素有四：

一是人口老齡化不斷加深導致人口供養率持續提高和制度潛在支持率顯著降低。根據聯合國發布的2024年版《世界人口展望》的數據，在過去半個世紀里發達國家人口的零歲組壽命預期從1970年的70.6歲提高到2023年的79.9歲，提高了將近10歲；65歲組壽命預期從14.5歲提高到20.0歲；同期，65歲及以上人口占總人口比例從9.9%提高到20.2%，意味著人口發展從“老齡化階段”跨越到“超級老齡化社會”；潛在支持率（20—64歲人口與65歲及以上人口的比值）從5.7下降至2.9。對醫保制度而言，發達國家人口老齡化這些指標明顯的變化說明，在醫保制度中，勞動年齡人口的負擔日益加重，老年人比例逐漸提高，醫保支出壓力顯著增加，且老年人口占比越高，醫保基金支付壓力越大。例如，中國職工醫保制度2023年在職職工參保人數是2.7億人，退休職工1.0億人，制度支持率是2.71。但是，在醫療機構發生的費用中，占比僅為27%的退休職工卻占用了全年費用的57%。中國老齡化發展迅速，根據《銀發經濟藍皮書：中國銀發經濟發展報告(2024)》預測，2030年前后中國將進入“超級老齡化社會”。2023年65歲及以上老年人口2.17億，到2035年和2050年將分別達到3.13億和3.90億，2050年80歲及以上人口將達1.32億，是2023年3492萬人的將近4倍。

二是醫療科學技術水平和先進醫療設備迭代更新加速導致醫療通脹率居高不下。醫療通脹率是指在一定時期內，與醫療相關的商品和服務（如藥品、診療費、住院費、保險費用、醫療器械等）價格的年度增長率，表示醫療服務和產品價格的上漲速度。在過去十幾年里，從全球平均水平和絕大部分國家來看，一般來說醫療通脹率普遍高于經濟通脹率，尤其中國醫療通脹率處于高位，但經濟通脹率很低，醫療通脹率的敏感性和反差顯得更大，且中國的醫療通脹率高于很多發達國家。根據全球領先的人力資源顧問公司美世達信最新發布的《2025年全球健康趨勢報告》，2023年和2024年中國醫療通脹率分別為13.5和9.0%，處于高位，高于很多發達國家和發展中國家。例如，加拿大這兩年的數據分別是9.0%和9.0%，美國是5.2%和5.2%，韓國是7.8%和7.6%，澳大利亞是2.9%和3.0%，法國是4.6%和3.1%，西班牙是8.4%和9.3%，瑞典是7.0%和8.0%。推動醫療通脹率高企的因素首先是人口老齡化（糖尿病、心腦血管疾病等慢病需求增加），其次就是醫療技術進步和新藥創新藥成本提高，例如，高值耗材、高端設備（如MRI）、醫療器械、靶向療法、創新藥物、基因療法、免疫療法（如CAR-T細胞療法）、質子重離子放療等創新醫療技術的應用成本不斷提高，其中有的前沿技術研發成本極高，導致初期治療費用大幅攀升。

三是疾病譜正在發生深刻變化并為衛生總費率和醫保支出帶來壓力。在人口老齡化不斷加劇、醫學不斷進步、生活方式已然轉變、生態環境出現變化、經濟全球化加速等多種因素的共同作用下，在過去幾十年里，包括我國在內的全球疾病譜悄然發生變化。疾病譜主要有兩個變化，即從傳染病向慢性非傳染性疾病轉變，心腦血管和惡性腫瘤等慢病上升到突出位置； 傳統傳染病向新發傳染病轉變并開始跨區域傳播，且在全球范圍內加速了病原體傳播。就目前來看，疾病譜發生的兩個主要變化是當前各國醫保體系面臨的主要挑戰，反映的是人類社會發展與自然環境的動態博弈。一方面，天花、麻疹、結核和瘧疾等傳統傳染病的發病率和死亡率顯著下降；另一方面，心血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性呼吸系統疾病等慢性非傳染性疾病（NCDs）需長期治療，終身用藥，新發傳染性疾病的突發性和擴散性帶來不確定性，疾病譜的這兩大變化成為國民健康的主要威脅。以惡性腫瘤發病率為例，在癌癥譜系的變化中，肺癌、肝癌、胃癌等仍處高發狀態，隨著抗癌藥不斷納入醫保目錄，醫療支出自然大幅上升。

四是我國醫保制度正處于擴張期，醫保目錄持續擴容與報銷水平不斷提高。堅持以人民為中心的發展思想，堅持盡力而為、量力而行，在發展中保障和改善民生是中國式現代化的重大任務，在醫保制度改革中主要體現在兩個方面，即動態擴大醫保目錄和擴大享受待遇的參保人員覆蓋范圍。擴大醫保目錄是提高醫保覆蓋病種和藥品范圍的主要表現，自2000年發布第一版“醫保藥品目錄”以來，為實現目錄的優化，調整周期從早期最長的八年縮短到目前每年調整一次，并已連續調整7年，每年都有新藥品、新技術、新耗材納入進來，累計有835種藥品新增進入目錄，藥品目錄總數達3159種，其覆蓋病種范圍持續擴大，“藥籃子”不斷升級：一是向罕見病患者傾斜，累計納入90余種罕見病治療藥物；二是及時把新藥好藥納入目錄，創新藥新增數量越來越多，在2024年新增的91種藥品中有90個是5年內新上市品種，其中38個是“全球新”的創新藥；三是參加職工醫保的靈活就業人員可享有生育醫療待遇保障；四是為完善生育支持政策，輔助生殖項目逐漸納入醫保。擴大享受待遇的參保人員覆蓋范圍是醫保制度高質量發展的另一個主要指標，其中，門診費用和住院費用的報銷比例均穩中有升，尤其居民醫保的待遇水平和享受待遇的參保人員覆蓋范圍顯著提高。2023年，參加居民醫保人員享受待遇26.1億人次，比上年增長21.1%。2023年，居民醫保參保人員醫藥費用19581.56億元，比上年增長19.4%。居民醫保住院費用目錄內基金支付比例68.1%。

在上述四大因素驅動下，大多數國家衛生費用和醫保支出面臨不斷上漲的巨大壓力，多國采取了很多改革舉措，其中最主要的有兩大項，即改革醫保支付方式和引入戰略購買機制。早在上世紀中葉，發達國家就開始探索醫保支付方式改革。20世紀70年代DRG誕生于美國高等學府，為控制醫療費用過快的增長，1983年美國老年醫療保險（Medicare）將其引入①。由于DRG的控費效果受到肯定，一些國家開始嘗試采用，也有些國家對其進行本土化改良，于是，DRG在發達國家和轉型國家紛紛“落戶”。目前，約有50多個國家正式建立起DRG網絡機制，還有十幾個國家正在局部試驗過程之中。

綜上，在世界范圍內，醫保控費和支付方式改革是一個大趨勢，DRG是目前國際上最為流行、覆蓋國家數量最多的主流醫保支付方式。

我國醫保支付方式改革的現狀與重要意義

我國職工醫保制度建立于1998年，1999年初啟動。醫保制度建立之初我國就邁入了人口老齡化的門檻，同時開始積極探索適合國情的醫保支付方式，至今經歷了按服務項目付費、按病種收付費、按服務單元付費、總額控制、DRG和DIP等六種主要支付方式。其中，按服務項目付費的覆蓋面最廣，在各地普遍應用；其次是總額控制，至2019年總額控制支付方式已覆蓋全國近98%的統籌地區；按服務單元付費和按病種收付費在半數以上統籌地區開展了實踐，但覆蓋病種較為有限；DRG和DIP是我國當前新一輪支付方式改革的兩種主流支付方式。六種醫保支付方式特點各異。

第一，按服務項目付費。按服務項目付費是最基本、應用最廣泛的醫療費用結算方式，也是醫療保險制度建立初期普遍采用的付費方式。患者接受醫療服務后，按照實際發生的服務項目計算醫療費用總額，并按醫保規定的報銷政策確定醫保和患者的分擔金額。該支付方式計費簡單、便于對賬，利于醫療機構新技術項目的推廣應用，但對患者醫療費用的管控力度不足，存在醫療機構和醫務人員通過誘導患者過度檢查、過度治療而增加醫療費用的風險。

第二，總額控制。總額控制即在年度基金預算的基礎上，綜合考慮物價水平、醫療技術發展及各類支出風險等因素，統籌確定區域內定點醫療機構年度使用醫保基金的控制額度，將總額控制指標細化分解到每家定點醫療機構執行，并設置“結余留用、超支分擔”的激勵約束辦法。該支付方式可與其他支付方式疊加，有效控制醫療費用的總規模，但在總控指標的制定、與定點醫療機構協商談判等方面存在較大難度，同時，易出現醫療機構以指標不足為由拒收患者的情況。

第三，按服務單元付費。按服務單元付費是指將醫療費用劃分為固定的服務單元（如床日）并確定每個服務單元的支付標準，醫保結算時按照服務單元的數量計算基金支付金額，而不再按照患者實際發生的費用計算。該支付方式多被用于精神類疾病、長期護理、康復治療、安寧療護等治療周期較長且各服務單元的費用相對穩定的病種，優點是便于操作和管理，且對每個固定的服務單元的醫療費用可起到一定的控制作用，但在未對服務單元數量作出明確規定的情況下，存在醫療機構延長住院時間以增加結算金額的問題，且由于服務單元付費標準固定而患者病情輕重程度不同，醫療機構可能存在推諉重癥患者的傾向。

第四，按病種收付費。按病種收付費意指單病種付費，是指以病種為單位將醫療費用打包后由醫保和患者分擔的支付方式。醫保部門根據各醫療機構一定時期內納入按病種收付費管理的病種收治病例的次均費用，確定各病種的醫療費用支付標準以及醫保和患者分擔的比例，從而得出醫保和患者各自應負擔的金額，以包干的方式支付給醫療機構。該支付方式有利于引導醫療機構控制診療成本，但由于支付標準固定，醫療機構可能出現推諉重癥、服務不足等問題。同時，由于對不同嚴重程度的患者均按同一標準收費，容易引發輕癥患者的不滿。

第五，DRG支付方式。DRG支付方式按照疾病診斷、治療方式、疾病嚴重程度等將病例劃分為若干分組，組內病例病癥相似、資源消耗相近，并根據劃入各病組的歷史病例數據測算病組的支付標準，以此與醫療機構進行結算（患者的費用結算仍按項目進行）。該支付方式有利于引導醫療機構規范診療操作、降低診療成本、提升基金使用質效。準確、完整的病案首頁和醫保結算清單是DRG支付的重要依據，因此，DRG支付對醫療機構的診療技術規范化和信息化程度要求較高。同時，有效監管醫療機構可能出現的高套病組、分解住院、低標入院等違規行為，需進一步提高醫保部門的監管能力。另外，由于DRG不精確到具體手術操作，可能存在使用高新技術項目的病例由于費用超支，醫院出現較大虧損的情況，在支持新技術應用方面需要建立特殊機制，對醫保管理能力的要求較高。

第六，DIP支付方式。DIP支付方式為中國原創，其主要做法是利用大數據技術將統籌地區一定時期內（一般是啟動DIP前三年）的病例按照“主要診斷+手術操作”的組合形式進行聚類，形成若干DIP病種并根據病種次均費用測算病種分值，以此與醫療機構進行結算（患者的費用結算仍按項目進行）。與DRG相比，DIP強調對臨床數據的客觀統計，窮盡所有主要診斷與手術操作的組合形式，并在此基礎上聚類形成核心病種和綜合病種，病種劃分更為細致，對新技術的接受度更高，有利于引導醫療機構控制醫療成本，對醫療機構的病案首頁和信息化程度要求低于DRG，在臨床診療和信息化程度不夠發達的中小城市更易推行。但該模式同樣對醫保部門的監管提出更高要求，需有效監管醫療機構違規問題，如高套病種、分解住院、低標入院等，以提高結算點數，獲取更大的基金份額。另外，DIP病種數量較多，對醫保管理帶來挑戰。

上述六種支付方式在醫保費用管控能力上各有利弊，在我國醫保制度中都曾或正在發揮重要作用，目前形成了DRG/DIP、按服務項目、按服務單元等多種付費方式并用的多元復合支付方式格局。在這輪支付方式改革中，國家制訂了三年行動計劃，其目標是到2024底實現全國所有統籌地區DRG/DIP全覆蓋，到2025年底實現所有符合條件的醫療機構DRG/DIP全覆蓋。推進DRG/DIP醫保支付方式全覆蓋是深化“三醫”聯動改革、引導醫療資源優化配置、控制費用支出規模的核心舉措之一，對醫、保、患三方都具有重要意義。

DRG/DIP改革對醫、保、患三方行為影響分析

DRG/DIP醫保支付方式改革的目的，說到底是為了提高醫保基金的使用質效，既要保障患者的治療效果、降低其醫療費用負擔，又要加強對醫療費用的管理，尋求一個更具性價比的醫療服務平衡點。在醫保支付方式的介入下，醫療機構、醫保基金、參保人作為醫療行為的三個主要參與方的行為必然也會受到影響。

第一，對醫療機構的運營理念和管理制度的影響。基本醫保基金在醫療機構收入中占據重要地位，根據相關統計資料測算，2022年全國各類醫療衛生機構的醫療收入為4.19萬億元，基本醫療保險基金支出2.46萬億元，醫保基金支出占醫療機構醫療收入的58.73%。對于醫療機構而言，醫保基金不僅是其收入的主要來源之一，同時也通過影響參保人的就醫意向和消費行為對醫療機構的醫療收入產生進一步影響。醫療機構通過設置院內績效管理制度等管理措施，對醫務人員的診療行為造成影響，從而自上而下地落實其運營理念。例如，為了實現長遠發展，醫療機構可能通過提升診療技術水平、優化服務流程、擴大收治規模等多種方式，從提高醫療服務質量和增加患者數量兩個方面入手，綜合提高醫療收入。這種管理策略有利于醫療機構的長遠發展，但如何提高技術、擴大規模，對醫療機構管理制度改革來說，是一個重要課題。

第二，對醫保部門的政策導向和監管力度的影響。對醫保部門來說，提高醫保基金使用質效需有針對性地合理設置政策導向，使提高醫保基金使用質效與各方利益相統一，從而引導各方在滿足自身需求的同時，實現控制醫療費用、保障治療效果、節約醫保基金的目的，達到“激勵相容”的效果。比如，對一級、二級、三級醫療機構設置逐級降低階梯式住院費用報銷比例，引導參保人根據病情選擇合適的機構就醫，促進分級診療的實施。又如，將參保人的醫療消費與健康收益掛鉤，從而引導參保人更加理性地使用醫療服務，避免醫療資源和醫保基金的浪費。在政策引導的同時，醫保部門通過開展執法檢查，加強醫保基金全流程監管，嚴厲查處醫療機構和參保人的違法違規行為，減少“跑冒滴漏”，提高基金使用效率。另外，保持藥品和醫療器械集中采購的常態化，通過規模效應和市場競爭機制，尋求價格的最大優惠空間，這是醫保部門將其與支付方式改革相結合、同步推進的自然邏輯結果。

第三，對參保人降低醫療負擔與滿足醫療需求多樣化的影響。病患作為參保人也是一個“理性人”，在醫保目錄、集中采購、支付方式的制度框架內，他們普遍希望實現個人消費的效用最大化，獲得最多和最優的醫療服務，獲得最好的藥品和耗材。就醫過程中，參保人對于醫保目錄（特別是甲類）內的藥品、耗材和醫療服務項目，一般接受程度較高；也有病患為了獲得更高的報銷比例，鉆“搭車檢查”和“掛床住院”的漏洞。對于這些問題，DRG/DIP可以有效規范醫療機構行為，降低病患費用負擔。但與此同時，也的確存在一部分病患屬于復雜危重癥、使用新藥耗新技術、多學科聯合診療等情況，不適合按DRG付費的病例，醫療機構需要科學統籌和配置資源，發揮好特例單議機制作用，平衡好支付方式約束統一性與參保人醫療服務需求多樣性的關系。

國外醫保支付方式改革的趨勢及影響

當前，國外醫保支付方式改革大致有三個發展趨勢：第一個趨勢是DRG支付方式在中等收入國家方興未艾，受到的關注和使用的范圍正處于上升期。第二個趨勢是DRG在高收入國家醫保支付系統改革中的主流地位出現逐漸減弱的跡象。第三個趨勢是有些國家探索基于價值的醫保支付模式正在興起，比如捆綁支付（Bundled Payment）、按績效付費（Pay for Performance）、共享結余（Shared Savings）和風險分擔（Shared Risks）支付等。

世界銀行在其發布的《向DRG醫保支付方式的過渡—案例研究的經驗教訓》研究報告中對九個國家進行了詳細分析②，指出他們引入DRG的主要目的是出于控制不斷上漲的醫療成本、提高效率和可持續性以及醫保支付透明度的需要。該報告認為，DRG可減少過度診療，美國醫保制度醫療費用增速在實施DRG的首年就從18%下降至3%，平均住院日也隨之下降。同時，該研究報告還認為，患者每次診療的金額上限是預先設定的，這個上限是基于以往的平均成本來確定的，而不是根據單個患者單次診療的實際成本來計算的；該報告認為，DRG的缺陷和風險在于“激勵醫院在每次入院時節省服務、患者過早出院以及挑選低成本患者”，由此，該研究報告建議各國應根據實際情況，建立一些“排除機制”。

歸納起來，根據國外學者的研究，DRG支付方式在一些國家的施行的確能夠發揮提高醫保基金的使用質效的功能，但在實施過程中也存在一些問題：一是難以應對支付水平過高的病例。為避免支付不足導致的意外后果，這些國家紛紛建立附加的“排除機制”。例如，德國對DRG型醫院的支付采用成本權重法，在計算每個DRG的成本權重時，會排除住院時間極長或極短的病例，以確保成本權重的合理性。二是對醫院的運營行為產生影響。有國外課題組通過建立數據庫對297個指標進行比對，發現DRG對醫院運營行為有較大影響，包括次均住院日、醫療質量和醫療資源的利用等。三是可能不利于新技術和創新藥的應用。如對及時應用新技術和使用創新藥等存在一定負向激勵③。四是可能存在一定的公平性問題。有學者對希臘版的DRG研究發現，DRG不能充分適應患者的病情程度，可能會導致一些報銷不公平現象。

當前我國醫保支付方式改革面臨的挑戰

如前所述，在政策導向上我國醫保支付方式改革正在形成以DRG/DIP為主的多元復合模式，在政策目標上貼合臨床實際，有利于推動“三醫”聯動協同發展，降低患者費用負擔，提高醫療資源配置質效和醫保基金使用質效，使醫保基金、醫院、患者三方實現共贏。但由于疾病診療的復雜性和患者需求的多元性，從過程來看，我國的支付方式改革在政策細節、經辦管理、宣傳解讀等三個層面還面臨一些挑戰。

第一，在政策細節層面，醫保支付機制需不斷提升與醫療實際的匹配度。一是建立支付方式改革政策與醫保待遇政策的協同機制，避免基金支出的壓力和矛盾集中在付費環節。二是針對不同醫療服務的特點和需求，科學制定區域總額分配和管理機制，避免因普通門診、門診慢特病、住院等病例分配機制不科學造成的區域總額不足問題。三是支付方式改革覆蓋面與異地就醫的協調問題。目前，省內異地住院直接結算費用已經逐步納入支付方式改革，但跨省異地就醫尚未納入改革范圍，加之異地就醫的就醫地監管責任落實難，參保地通常在異地就醫費用結算中處于被動地位，目前對異地就醫費用有效管理還存在不足。

第二，在經辦管理層面，新型支付方式對醫保部門管理能力提出更高要求。一是DRG/DIP支付方式對信息化的依賴程度較高，對基礎數據質量要求更嚴格。如果信息系統建設不夠完善、歷史數據質量不高，可能會造成病種費用測算數據出現偏差。二是支付方式的高效推進需要醫保管理手段的迭代升級。在經辦管理上需要進一步健全與醫療機構的溝通協商機制，探索行之有效的協商模式；同時，高套分組、分解住院、低標入院等行為可能更加隱蔽，需要建立和完善以大數據分析為依托的智能監管平臺，將執法檢查的重心由按項目轉移到按病種分類上來。三是支付方式改革對醫保隊伍專業化水平提出較高要求。醫保支付方式改革涉及多個專業領域的知識，對醫保管理和執法人員的專業素養要求較高。但目前很多地區的醫保隊伍存在專業人員配備不足、專業結構不合理等情況，難以對醫療機構進行全方位、深層次的監管。

第三，在宣傳解讀層面，政策宣貫解讀不到位導致理解和行為偏差。一是對于醫療機構和醫務人員的宣教不到位。一些醫院的宣傳培訓針對的僅是醫保辦和醫務科等相關科室人員，直接面向醫務人員的政策宣傳和培訓不夠充分，由此造成醫療機構出現理解偏差及執行不到位，仍沿用原來粗放的管理模式，次均費用明顯高于同級同類醫療機構并由此導致虧損。二是對DRG/DIP大數平均的計算邏輯宣教不到位。個別醫療機構忽略為疑難重癥、新藥新技術提供合理補償的特例單議機制，在次均費用上盲目內卷，容易造成醫療服務質量不高現象的發生。三是對于參保人員的宣教不到位。醫保支付方式改革關系到廣大參保人員的切身利益，但由于改革和政策體系較為復雜，宣傳解讀不夠全面清晰，一些參保人對改革的目的、內容和成效缺乏了解，甚至存在誤解。

當前醫保支付方式改革的政策協同與優化策略

習近平總書記指出：“改革是由問題倒逼而產生，又在不斷解決問題中得以深化”。支付機制是提高醫保基金使用效能的關鍵機制。推進醫保支付方式改革，不僅是醫保高質量發展的需要，也是醫院高質量發展的需要，更是人民群眾獲得更高質量醫保醫藥服務的需要。在我國醫保支付方式改革過程中，如何使醫、保、患三方實現共贏，是需要不斷磨合的挑戰，正視并研究這些問題將有助于我們持續深化醫保支付方式改革，探尋改革下一步的發展方向。

第一，推動政策協同，動態完善支付方式的政策機制。一是強化政策協同。待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管作為醫保制度的基礎性和關鍵性機制，共同構成醫療保障供給的閉環，是密切關聯、不可分割的④，應加強與籌資、待遇、監管等政策的協同，建立全面的醫保政策評估機制，提高醫保政策體系的平衡性和協調性。二是完善區域總額管理機制。充分調研本地疾病譜、醫療資源分布及技術水平等實際情況，合理劃分普通門診、門診慢特病和住院的醫保基金額度。三是加快推動省內異地就醫納入DRG/DIP改革，探索跨省異地就醫支付方式改革的可行路徑，盡快實現支付方式改革制度就醫人群全覆蓋。

第二，注重能力建設，提升醫保治理的精細化、專業化、智能化程度。一是加強信息化建設，加快國家支付方式管理子系統功能模塊的落地應用，提升基礎數據質量，保障醫保結算的準確性和及時性，利用大數據和人工智能對醫保基金流向和醫療服務行為進行實時監控和預警。二是建立健全經辦機構與醫療機構的溝通協商機制，在核心參數設置和特殊病例處理等方面，充分吸收醫療機構的合理化意見建議，全面推進、強化和完善中國版的排除機制即特例單議機制。三是提高醫保管理人員的專業能力，加強醫保工作人員和專家咨詢團隊兩個專業隊伍建設，鼓勵醫保工作人員參加學術交流、行業研討和課題研究，不斷提升醫保管理隊伍的專業化水平。

第三，強化宣傳解讀，增進各方溝通互信。首先，建立雙向溝通機制。搭建醫保部門與醫療機構、參保人之間的溝通平臺，設立咨詢熱線和意見反饋渠道，及時解答醫療機構和醫務人員在政策執行中的問題，回應參保人的關切和訴求，增強各方對改革的認同感和支持度。其次，構建立體宣傳矩陣。對社會上普遍關注的熱點問題應開展支付方式改革政策宣傳，充分利用微信公眾號、短視頻等新媒體平臺，制作生動有趣、貼近生活的宣傳內容，吸引社會公眾關注。最后，優化宣傳解讀內容。鼓勵統籌地區和醫療機構編制印發通俗易懂的醫保支付改革的解讀材料，將復雜的政策內容簡單化，幫助社會公眾更好地理解改革政策，消除誤解和疑慮，為改革的深入推進營造良好的輿論環境。

（作者為中國社會科學院長城學者、世界社保研究中心主任、政府管理學院教授；中國社會科學院大學政府管理學院MPA研究生、山東省德州市醫療保障局韋瑋對本文亦有貢獻）

【注釋】

①Gavens M R .DRGs and PPS—Their Effect on Hospitals[J].Society of Nuclear Medicine,1989(17):16-22；Hafsteinsdottir E J G , Siciliani L .DRG prospective payment systems: refine or not refine?[J].Health Economics,2010,19(10):1226-1239.

②Caryn Bredenkamp, Sarah Bales, and Kristiina Kahur, Editors, Transition to Diagnosis-Related Group(DRG) Payments for Health-Lessons from Case Studies, World Bank, Washington, 2020, pp.2-3.

③Ellis A P .Setting prices for disease: lessons from foreign experience,June 5,2001[C].Paris,2001.

④鄭秉文、韋瑋：《中國醫保支付體系改革25年：成就、問題與展望》，《社會保障評論》，2024年第8期。

責編/谷漩 美編/王夢雅

聲明：本文為人民論壇雜志社原創內容，任何單位或個人轉載請回復本微信號獲得授權，轉載時務必標明來源及作者，否則追究法律責任。